De Zorgverzekeringswet bestaat al sinds 2006 en is de vervanger van de ziekenfondswet. In de voormalige wet bestond er een onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeringen. De Zorgverzekeringswet maakt daarin geen onderscheid, want iedereen de verplicht is om een basisverzekering af te sluiten, dient een zorgverzekeraar te kiezen. Er is in de Zwv dan ook sprake van marktwerking. Er bestaan meerdere zorgverzekeraars die elkaar beconcurreren, zodat er premieverschillen ontstaan. Consumenten hebben de vrijheid voor de basisverzekering zelf een verzekeraar te kiezen. De zorgverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid om de Zwv uit te voeren. Er is een toezichthouder in de vorm van de Nederlandse Zorgautoriteit. De toezichthouder heeft een controlerende taak als het gaat om de regelgeving en voorwaarden zoals deze in de Zorgverzekeringswet zijn neergelegd.

Verplichte basisverzekering

De belangrijkste regel die uit de Zwv voortvloeit is dat iedereen die Nederland woont verplicht een basisverzekering moet hebben. Naast de inwoners van Nederland die in het buitenland geen belasting afdragen, is er nog een groep verplicht een zorgverzekering af te sluiten. Dat gaat om de groep mensen die niet in Nederland wonen, maar hier wel werken en loonbelasting afdragen of in Nederland winst uit onderneming genieten. Tot de leeftijd van 18 jaar zijn de kinderen met de ouders meeverzekerd. Er zijn overigens enkele uitzonderingen van toepassing als het gaat om het verplichte karakter van de ziektekostenverzekering.

Acceptatieplicht voor zorgverzekeraars

De zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht voor de basisverzekering. Dat is neergelegd in de Zwv en voorkomt dat verzekeraars bijvoorbeeld chronisch zieken weigeren of ouderen niet willen verzekeren omdat de risico´s groter zijn. De zorgverzekeraar mag evenmin op basis van de leeftijd, geslacht of gezondheid een verschil in premie berekenen. Een zorgverzekeraar kan wel verschillende basisverzekeringen bieden die elk een andere premie kennen, maar ook andere voorwaarden als het gaat om de vrije keuze uit zorgverleners en ziekenhuizen. Verder bestaat er een mogelijkheid om een korting aan te bieden op basis van collectiviteit en op basis van de keuze om een hoger vrijwillig eigen risico te nemen.

Dekking

Er worden een groot aantal gezondheidsrisico´s met de basisverzekering gedekt, waarvoor overigens een eigen risico van toepassing kan zijn. De dekking bestaat uit het recht hebben op geneeskundige zorg bij een huisarts, in een ziekenhuis en bij andere erkende zorgaanbieders. Ook ziekenvervoer valt onder de dekking net als tandheelkundige zorg voor jongeren. Verder wordt dekking geboden voor de farmaceutische zorg, zoals met betrekking tot medicatie. Hulpmiddelen in de vorm van een gehoortoestel of kunstgebit vallen onder de strekking van de basisverzekering net als persoonlijke verzorging en verpleging die door de wijkverpleegkundige wordt gegeven. Daarnaast zijn ook kraamzorg, verloskundige zorg en paramedische zorg gedekt vanuit de basisverzekering.

Zorgplicht

Er bestaat bij de zorgverzekeraars een zorgplicht en verantwoordelijkheid met betrekking tot de basisverzekering. Alle verzekerden moeten dan ook het recht hebben om toegang te krijgen tot goede zorg. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar om kwalitatieve goede en betaalbare zorg in te kopen. Indien het gaat om spoedeisende zorg dan dient er ook rekening gehouden te worden met de bereikbaarheid. In een situatie, waarin een ziekenhuis meldt dat er sprake is van een wachtlijst voor een specifieke behandeling dan is het de taak van de zorgverzekeraar te bemiddelen. De verzekerde dient dan binnen een redelijke termijn en binnen een acceptabel reisafstand ergens anders de behandeling te ondergaan. Er worden wat dat betreft duidelijke regels gesteld in de Zwv. De bekostiging van de Zorgverzekeringswet vindt plaats via de premie van de verzekerde, maar ook via de inkomensafhankelijke bijdrage, eigen risico en algemeen fonds. De inkomensafhankelijke bijdrage wordt aan de overheid voldaan. Dat kan bijvoorbeeld via de inhouding op het loon van de werkgever of aan de bijdrage die door ondernemers betaald dient te worden. De inkomensafhankelijke bijdrage is in 2018 6,90% voor de werknemers en deze bijdrage wordt automatisch op het loon ingehouden en afgedragen door de werkgever. Voor ondernemers in de vorm van ZZP of voor gepensioneerden geldt dat er sprake is van een eigen bijdrage van 5,65% in 2018.

Premie zorgverzekering en eigen risico

De inkomensafhankelijke bijdrage staat los van de premie van de zorgverzekering die door de verzekerde van 18 jaar en ouder betaald moet worden. De zorgpremie wordt vastgesteld door de zorgverzekeraar, maar door de concurrentie zijn er verschillen in Nederland waarbij de goedkoopste en duurste basisverzekering een prijsverschil kennen van wel 250 euro per jaar. Bovendien kunnen zorgverzekeraars hun basisverzekering met verschillende voorwaarden aanbieden in diverse polissen, zodat daarin ook sprake kan zijn van een premieverschil. Er is overigens sprake van een nominale premie die in 2018 vastgesteld is op een bedrag van 1.362 euro. Iedere verzekerde behalve kinderen tot 18 jaar heeft een eigen risico en voor 2018 is dat bedrag vastgesteld op 385 euro. Het gaat hier om het wettelijk verplichte eigen risico dat voor iedereen geldt. Indien er zorg afgenomen wordt, waarbij er een eigen risico van toepassing is, dient de verzekerde zelf dat deel te betalen. Het eigen risico kan meerdere keren van toepassing zijn als er op verschillende momenten zorg verleend wordt. Als het bedrag van 385 euro eenmaal is bereikt in een kalenderjaar hoeft de verzekerde vanaf dat moment niets meer te betalen tenzij er aan de zorg een eigen bijdrage is verbonden. Elk begin van het kalenderjaar start de teller weer op nul en kan er overigens ook weer sprake zijn van een ander bedrag aan eigen risico. Verzekerden kunnen vrijwillig voor een verhoging kiezen voor het eigen risico tot maximaal 500 euro, zodat het totaal op 885 euro kan uitkomen.

De eigen bijdrage is voor verschillende vormen van zorg en hulpmiddelen van toepassing De eigen bijdrage kan uit een percentage van de kosten bestaan of uit een vast bedrag. Er zijn verschillende geneesmiddelen, waarvoor een eigen bijdrage van toepassing is. Bijvoorbeeld medicatie voor ADHD. Ook voor de aanschaf van pruiken, gehoortoestellen, ziekenhuisbevallingen zonder medische noodzaak en kraamzorg is er sprake van een eigen bijdrage. Om verzekerden met een laag inkomen tegemoet te komen in de betaling van de premie van de zorgverzekering is er een zorgtoeslag beschikbaar. Dat is opgenomen in de Zorgverzekeringswet, zodat verzekerden met een laag inkomen gecompenseerd worden voor de uitgaven van ziektekosten. De zorgtoeslag is altijd afhankelijk van het inkomen en van het vermogen, maar ook van de eventuele aanwezigheid van een toeslagpartner.

Hoge zorgkosten voor verzekeraars

Aangezien er sprake is van een acceptatieplicht kan het in de praktijk voorkomen dat er zorgverzekeraars zijn die een grotere kring verzekerden hebben die in verhouding vaker een beroep doen op de zorg. Er kan in dat geval sprake zijn van een compensatie door middel van een financiële bijdrage. De hoogte van de bijdrage ter compensatie is afhankelijk van het gemiddelde risicoprofiel van de verzekerden. Er zijn meerdere factoren waar naar gekeken wordt, zoals chronische aandoeningen, maar ook naar de leeftijd, regio, medicijnkosten en herkomst van het inkomen. Bij een bovengemiddeld risicoprofiel waarmee de zorgverzekeraar te maken heeft, kan er een financiële bijdrage verkregen worden uit een zorgverzekeringsfonds. Zorgverzekeraars die een laag risicoprofiel hebben als het gaat om de verzekerden en bijvoorbeeld vooral jongeren als klant hebben, dienen geld naar het zorgverzekeringsfonds over te maken.